La parálisis facial es una condición devastadora, con repercusiones importantes en la vida diaria. Los objetivos en el tratamiento de la parálisis facial establecida son restablecer la protección ocular, restablecer la simetría facial y los movimientos voluntarios e involuntarios de la mímica facial. El nervio facial inerva 16 músculos que son los encargados de el tono facial, la simetría, y los movimientos voluntarios e involuntarios. Idealmente en el tratamiento temprano de la parálisis facial se debe buscar neurotizar dichos músculos con fibras del nervio facial, ya sean del mismo lado o contra laterales. En parálisis de mas de 18 meses de evolución los procedimientos de reinervación no tienen buen pronóstico pues se va a encontrar atrofia muscular y degradación de la placa motora.

El en tratamiento del ojo se utilizan pesas de oro o resortes en el párpado superior para reestablecer el cierre, cantopexias mediales y laterales, que están fuera del alcance de la presente página. En la rehabilitación de la cara inferior se ha utilizado tradicionalmente la transposición de músculos locales, como el temporal y el masetero. Si bien es cierto que los movimientos voluntarios se pueden reestablecer con dichos procedimientos, hay varias limitaciones en ellos. Los movimientos faciales nos son los de la mímica normal, los pacientes tienen que aprender a usar el músculo transpuesto para sonreír, es decir tienen que pensar en morder cuando quieren sonreír, pero la sonrisa es una expresión involuntaria. También como efecto indeseable de dichas transposiciones se pueden encontrar movimientos involuntarios en masa de la cara cuando el paciente está masticando.

Las limitaciones y desventajas de las transposiciones locales de músculo se han superado con el advenimiento de la transferencia neurovascular de músculo. En dicha técnica un colgajo muscular es transplantado con su suplencia vascular y su innervación a la cara. Mediante una anastomosis micro vascular se restaura la circulación y el nervio motor del músculo se une con un nervio local, idealmente el nervio facial encargado de la función a restaurar. No siempre se van a tener ramas del nervio facial ipsilaterales y en esos casos es preferible usar ramas faciales contra laterales, que se llevan al sitio previamente mediante un injerto cruzado de nervio facial.

Objetivo de la transferencia libre de músculo:

El objetivo primordial de la cirugía es proporcionarle al paciente movimientos sincrónicos, simétricos, voluntarios e involuntarios. Recobrar la sonrisa natural es un deseo ferviente de los pacientes que solo se puede ofrecer con este procedimiento, no es un procedimiento fácil ni absolutamente seguro en cuanto a el resultado final (como tampoco son los otros métodos), pero es la mejor opción.

La cirugía:

De acuerdo a la geometría del lado sano, se decide cual va a ser el vector de movimiento y se marca claramente. A través de una incisión de ritidoplastia en el lado afectado, se diseca un colgajo de piel sobre la fascia parotídea superficial extendiéndose 2 o 3 cms mas allá de el surco nasolabial para crear el espacio suficiente para alojar el músculo transplantado. Se hace una incisión a nivel del surco naso geniano para ayudar en la inserción del músculo así como para ayudar en la disección del modiolo y el músculo orbicular de los labios. Se disecan los vasos receptores que en general es la arteria y vena facial y se diseca el nervio motor que va a inervar el músculo transplantado.

Con respecto al nervio motor hay tres alternativas(1):

1. Método 1: Hay un cabo de nervio facial disponible para anastomosar con el nervio del músculo a transplantar. Esto ocurre en casos de parálisis facial secundaria a resección de tumores (cáncer de parótida, hemangiomas o linfagiomas ) en los cuales se reseca el nervio facial conjuntamente con musculatura facial.
2. Método 2: No hay cabo proximal de nervio facial (neurinoma del acústico, síndrome de moebius). Pero se usa otro nervio motor ipsilateral, usualmente el hipogloso. La ventaja es que requiere de un solo tiempo quirúrgico, la desventaja es que se comporta como las transferencias de músculo local mencionadas anteriormente, al no tener inervacion por el nervio facial. Esta indicado en pacientes viejos que no son los ideales para un procedimiento tan largo como el mencionado en el método 3.
3. Método 3: No hay cabo proximal de nervio facial (neurinoma del acústico, síndrome moebius), por lo que se utiliza un cabo de un injerto cruzado de nervio facial realizado previamente. Debido a que las fibras nerviosas vienen del nervio facial contralateral, de las fibras nerviosas responsables del movimiento a restaurar, se obtienen movimientos faciales mas simétricos y sincrónicos. Es por eso el método preferido en aquellos casos en los que no se cuenta con nervio facial ipsilateral.

El músculo que yo prefiero es el gracilis, pues tiene un patrón neurovascular constante intra y extramuscular, es fácil de disecar, no hay que voltear al paciente durante la cirugía, no deja ningún tipo de morbilidad y la cicatriz queda escondida. En pacientes en los cuales se requiere de mas bulto o de un pedículo mas largo prefiero el rectus abdominis o el latissimus dorsi.

Referencia.

1. Harii K, Ohmori K, Torii S. Free gracilis muscle transplantation, with microneurovascular anastomoses for the treatment of facial paralysis. Plastic and Reconstructive Surgery. 57(2):133,1976.

TRABAJO COMPLETO TITULADO RESULTADOS DE LA REANIMACIÓN MICROQUIRURGICA DE LA SONRISA PARALIZADA.