APUNTES DOBRE LA
CIRUGIA DEL PALADAR HENDIDO
Director Médico Operación Sonrisa Colombia.
El presente escrito tiene como fin exponer
algunas de las controversias acerca del manejo del paladar hendido en la
actualidad, y mi punto de vista con respecto a este tema. No es una revisión
enciclopédica de técnicas quirúrgicas, ni pretende ser la verdad revelada; de
hecho creo que nadie la tiene. Es un ejercicio mental interesante para todos
aquellos interesados en el tema.
LA EVIDENCIA
Se ha escrito mucho acerca del tratamiento del
labio y paladar hendidos, pero hay muy poco acuerdo de que es lo mejor. La
diversidad de protocolos es impresionante, es así como en el EUROCLEFT (1) (el
estudio inter-centros realizado en
Europa entre 1996 y 2000), incluyeron
201 centros que manejaban pacientes con hendiduras y de los cuales 194
tenían protocolos de manejo diferentes. Se trataba de
194 maneras de ver, creer, y manejar el labio y paladar hendidos; y cada uno de
los centros estaba convencido que estaba haciendo lo ideal. Puede haber
diferentes vías para llegar a un mismo resultado, pero la verdad es que es poco
probable que existan 194 maneras ideales de tratar una enfermedad
eficientemente, alguien tiene que estar equivocado. Lo difícil es comprobar
quien tiene la razón y mas aún quien está equivocado.
Lo que con frecuencia vemos es que los
procedimientos son recomendados mas o menos de acuerdo a quienes los proponen, no
basados en una evidencia real, es lo que algunos han llamado Factor
Multiplicador del Curriculum Vitae.
La medicina basada en la evidencia sería la
solución, pero en labio y paladar hendidos, así como en otras ramas de la
cirugía no se van a encontrar fácilmente niveles de evidencia 1. La mayoría de
la evidencia disponible es de nivel 3,4, y 5.
La verdad son pocas las verdades absolutas en
el manejo de labio y paladar hendidos, en este momento hay en curso varios
estudios controlados aleatorizados en diferentes partes del mundo comparando
diferentes técnicas de reparación del paladar. Pero en el caso de la
palatorrafia los resultados solo se pueden ver completamente al cabo de mucho
tiempo (mínimo 5 años para fonación y 12 años para crecimiento facial).
El método de pensamiento promulgado por lo que
se conoce Medicina Basada en la Evidencia es absolutamente lógico y válido. Sin
embargo para mí la paradoja más importante de la Medicina Basada en la
Evidencia es que no es más que una recomendación de un grupo de expertos en
Epidemiología, o sea correspondería a un nivel 5 de evidencia.
La lógica en el pensamiento es fundamental,
quien podría negarlo. En el caso de la recomendación de tratamientos quirúrgicos
la lógica es muy importante pero con mucha frecuencia la evidencia ha
demostrado que teorías lógicas no tenían los resultados esperados, de hecho los
resultados podían ser contraproducentes.
Para muchos parecería muy lógico que reorientar
anatómicamente de manera termino-terminal
la musculatura del paladar (Velo plastia Intravelar) que se había
desinsertado del paladar duro, tendría mejores resultados que la sutura latero-lateral de dichos músculos.
Pero Marsh (2) en un estudio prospectivo controlado demostró como en la
práctica no existía diferencia significativa entre los dos métodos de reparar
el paladar. De pronto lo que se ganaba al alinear el músculo mejor se perdía al
crear mas cicatriz.
También era lógico pensar que la fractura del
Hamulus para liberar tensión del paladar y facilitar el cierre en la línea
media, tendría efectos negativos sobre la función de la trompa de Eustaquio,
por una falta de tensión del Tensor Veli Palatini, lo cual conduciría a una
mayor incidencia de otitis media; sin embargo
Noone y Randall (3) demostraron como esa fractura no tenía el efecto
negativo esperado.
PRINCIPIOS
Si bien es cierto las verdades absolutas son
raras, mas aún en el campo del labio y paladar hendidos; creo que existen unos
principios o verdades básicas que deben ser tenidas en cuenta:
- El
objetivo final del manejo del paladar hendido es no solo cerrar la
hendidura. Lo fundamental es reconstruir la función velo faríngea, para
así obtener un habla normal, pero sin alterar demasiado la oclusión o el
crecimiento facial.
- El
paladar hendido es corto y los músculos están insertados de manera anormal
en los bordes posteriores del paladar óseo. Hay una deficiencia de tejido
blando lo cual incluye tanto la mucosa como el músculo contiguos a la
hendidura (4,5,6)
- El
paladar hay que alargarlo para que cuando se contraiga toque la pared
posterior de la faringe.
- Si
no se opera el paladar el crecimiento dentofacial va a ser prácticamente
normal pero el habla no (7). (Figura 1).
- El
momento ideal para hacer la cirugía esta determinado por un balance entre
el crecimiento y la fonación. Entre mas temprana la cirugía mas
posibilidades de hablar normalmente pero a su vez mas posibilidades de
alteraciones del crecimiento. Lo contrario si se hace la cirugía más tardíamente,
es decir mejor crecimiento maxilofacial pero peor habla.
- Un
habla incompresible es más limitante para el desarrollo de la persona que
los problemas de oclusión.
- Las
alteraciones del crecimiento facial pueden ser corregidas tardíamente
mediante diferentes técnicas (Figura 2), lo cual es más difícil en el caso
de un habla alterada. Eso no quiere decir que se olvide del crecimiento
facial, este debe ser estimulado y manejado por el equipo
interdisciplinario. Con frecuencia no se puede tener todo como es lo ideal
y existen prioridades.
Figura 1. Pacientes con labio y paladar
hendidos no operados, con un crecimiento maxilofacial clínicamente normal. Con
una oclusión normal excepto en el área de la hendidura.
Figura 2. Fotos de paciente de 24 años antes y
después de ortodoncia (Dra. Nancy Rojas), Cirugía ortognática, Colgajo de Abbe
y Septo rinoplastia.
PROTOCOLO QUIRURGICO
En el Centro Gilberto Mariño para el Manejo
Integral del Labio y Paladar Hendidos así como en el Servicio de Cirugía
Plástica del Hospital Militar seguimos en términos generales el siguiente protocolo para el manejo quirúrgico del
paladar hendido.
- No
se utilizan ni ortopedia prequirúrgica ni obturadores.
- La
palatorrafia se realiza después de los 9 meses de edad en pacientes no
sindrómicos.
- La
palatorrafia se difiere a los 18 meses en pacientes con secuencia de
Robin.
- Se
emplean dos técnicas quirúrgicas básicas de acuerdo a la preferencia del
cirujano. En general un factor decisivo es la magnitud de la hendidura
como lo expongo a continuación.
FURLOW:
La palatorrafia tipo Furlow revolucionó la
cirugía del paladar, tiene como gran ventaja que alarga todas las capas del paladar blando y
ha mostrado muy buenos resultados ( 8,9,10 ), sin embargo tiene los siguientes
problemas:
- Teóricamente
la superposición no anatómica del músculo palatofaríngeo y del levator en
la línea media, y la mala orientación del músculo uvulae tendrían efectos
deletéreos sobre la función del paladar (11,12).
- Como
toda z-plastia el que se alargue en un sentido depende de una contracción
del sentido perpendicular a él. Este principio básico de la z-plastia
tiene especial importancia en las hendiduras muy grandes pues para poder
cerrar esa hendidura se necesita movilizar el tejido del paladar hacia la
línea media y la z-plastia no tiene los efectos de alargue del paladar
necesarios.
- Se
ha reportado una incidencia del 10% de fístulas palatinas con la técnica
de Furlow.(13)
- Si
se utiliza en hendiduras grandes quedan con frecuencia áreas cruentas
sobre el músculo mismo, lo cual implicará una fibrosis importante en el
paladar mismo.
Son muchos los estudios que comparan la técnica
de Furlow con otros métodos de reparación del paladar que reportan una menor
incidencia de incompetencia velo faríngea han reportado la experiencia de
diferentes cirujanos (. El problema de ese tipo de estudios es que incluye el
factor de sesgo más importante en cirugía, la habilidad del cirujano (14).
Solo dos (15,16)estudios comparan retrospectivamente
los pacientes que fueron operados por un mismo cirujano ninguno de los dos
compara con el Push Back que corta la mucosa nasal, y ninguno logra que la
técnica de Furlow es significativamente mejor desde el punto de vista
estadístico, pero si muestran una tendencia a obtener mejores resultados con la
técnica de Furlow.
Sin embargo tienen factores de sesgo
importantes. Por ejemplo en el estudio de Gunter (16) y colaboradores son claros
en mencionar como la magnitud de la hendidura fue diferente en los dos grupos
(Doble Z Plastia de Furlow y Velo plastia Intravelar) al haber mas pacientes
con Veau I en el grupo de Furlow que en el grupo de Velo plastia, lo cual puede
hacer pensar que la causa de que la tendencia a un mejor resultado en los
pacientes a los que se les realizó el Furlow sea producto no de la técnica quirúrgica,
sino de que los pacientes con Veau I iban a tener un mejor resultado
independientemente de la técnica utilizada. Otro factor de error es la manera
como la manera como se escogió que técnica se iba a realizar, experiencia y
habilidad quirúrgica del autor puede haber sido influenciada por el tiempo de
ejercicio del mismo y como el hecho de que el Furlow fue la técnica quirúrgica
empleada por el autor cuando él tenía mas experiencia.
Para mí en
este momento la palatorrafia tipo Furlow es el procedimiento de elección para
reparar el paladar hendido submucoso y las hendiduras pequeñas (y definir que
hendidura es grande o pequeña depende mucho del operador).
PUSH BACK
Es mi técnica de elección en los paladares con
hendiduras amplias. Teniendo en cuenta que uno de los factores desencadenantes más
importante de la incompetencia Velo faríngea es lo corto del paladar. La
técnica utilizada es en principio la de Veau-Wardill-Kilner. Por ser una
técnica descrita hace mucho tiempo con frecuencia se omiten detalles que son
fundamentales para el buen resultado de la cirugía. Por eso quiero insistir en
unos puntos claves:
- Al
ser indicada en hendiduras “amplias”
(Fig. 3y 4) vamos a encontrar un déficit de tejido en todos los
sentidos.
- Para
lograr un alargamiento del paladar se disecan los colgajos mucoperiósticos
palatinos hasta atrás, rodeando por
completo la arteria palatina posterior para de ese modo se pueda deslizar
hacia atrás el paladar como un todo.
- Como
se trata de una hendidura amplia no se puede pretender hacer una z-plastia
de la mucosa nasal, por lo cual se debe cortar junto con la inserción
anómala de los músculos del paladar. De esa manera el paladar se va hacia
atrás. (Fig. 5 y 6).
- La fractura del Hamulus quita tensión a la sutura en la línea media y reduciendo el riesgo de dehiscencia, y no tiene ningún efecto negativo como lo mencione anteriormente. (Fig 7).
- Lo
importante es crear una hamaca de músculo que mantiene traccionado hacia
atrás ese velo del paladar (Fig. 8 y 9). Disecar los músculos para
reorientarlos no ha probado ser beneficioso ( ), en cambio ese disección
si produce mas cicatriz dentro del paladar mismo y hace que si se quiere
hacer un Furlow en un segundo tiempo sea mas difícil y con menos
posibilidades de éxito. Hay que tener en cuenta que las posibilidades de
que un paciente con una hendidura amplia desarrolle una incompetencia velo
faríngea son mucho mas altas que las de un paciente con una hendidura
estrecha.
- Al
deslizar el paladar hacia atrás hay un riesgo alto de fístulas en la parte
anterior del paladar las cuales son muy difíciles de corregir en el
futuro, de hecho ese es el mayor inconveniente de la técnica. Para evitar
esas fístulas es fundamental un cierre cuidadoso con colgajos de vomer en
la parte más anterior (Fig. 10 y 11).
- Lo
ideal sería que no quedaran áreas cruentas en el paladar, específicamente
en el sitio donde se liberó la mucosa nasal. Sin embargo una vez se crea
la hamaca con los músculos del paladar esto va a ejercer una fuerza
opuesta al de la cicatrización manteniendo el paladar hacia atrás.
Pensemos un momento en la cantidad de fuerza que puede aguantar una
hamaca, miremos cuanto peso puede soportar un puente y como su parte media
depende del cable de acero arqueado que va de una columna a la otra (Figura
12).
Figuras 3 y
4: Hendidura “amplia” en un niño de 9 meses de edad.
Figuras 5 y
6: Momento en que se está cortando la mucosa nasal y el músculo a nivel de su
unión con el paladar duro. De esa manera sí se alarga el paladar.
Figura 7. Liberación completa de la arteria
palatina posterior y fractura del Hamulus.
Figuras 8 y 9: Sutura en la línea media de las
diferentes estructuras sin disecar el músculo de las mucosas, nótese como al
crear una hamaca con la sutura de los músculos el alargamiento se mantiene.
Figuras 10 y 11: Disección del colgajo de vomer
y su sutura en la porción más anterior justo detrás del alvéolo.
Figura 12: Como la “hamaca” formada por el
cable de acero, contrarresta la fuerza ejercida por la gravedad. En este
ejemplo el cable de acero serían los músculos unidos entre sí en la línea media
y la gravedad el poder de contracción de la cicatrización.
EL FUTURO
Tener respuestas claras a los interrogantes
sobre el tratamiento ideal del labio y paladar hendidos no es fácil. Lo
relativamente raro de la malformación, la variedad de expresividad de la misma,
la necesidad de seguimientos a largo plazo, la cantidad de variables a juzgar
en el postoperatorio, la falta de reproducibilidad de muchas de las medidas de
la evaluación, los conflictos éticos de los estudios aleatorizados controlados,
la diversidad del manejo actual, y finalmente la dificultad para categorizar la
habilidad o juicio del cirujano, son algunos de los obstáculos a salvar. La única
opción es la organización y conformación de grupos como el EUROCLEFT donde se
ponen los intereses y egos en un segundo plano y lo que prima es la búsqueda de
esa verdad.
Mientras tanto lo más importante es el
compromiso del cirujano a lograr un resultado funcional de la cirugía no solo
tapar el hueco.
REFERENCIAS
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