COLGAJOS CUTÁNEOS LIBRES.

 

Por: Luis Eduardo Bermúdez R. MD.

 

Introducción

 

No hace mucho cuando se pensaba en que procedimiento se debía realizar para corregir un defecto dado se aplicaba el concepto de la escalera reconstructiva, haciendo referencia a que era simplicidad del procedimiento la determinante más importante en la selección (En orden se aplicarían: cierre primario, injerto de piel, colgajo local, colgajo pediculado a distancia, y finalmente colgajo libre).

Hoy en día el concepto es diferente, el procedimiento se escoge de acuerdo a las posibilidades de lograr el mejor resultado desde el punto de vista funcional y estético. Es por eso que hoy los colgajos libres son la primera opción para la reconstrucción de defectos secundarios a la resección de cáncer en cabeza y cuello aun en las situaciones mas adversas como la radionecrosis y la infección (1,2,3,4), y no colgajos pediculados como el deltopectoral o el  pectoral que por mucho tiempo fueron la mejor opción en esos casos; este cambio se debe  al éxito tan alto que se puede lograr con los colgajos libres actualmente y a los mejores resultados obtenidos con ellos.

En 1992 Khouri (5) hizo una revisión de los datos de 9 centros de microcirugía, encontrando una taza de éxito98.8%, solo el 3.7% de los colgajos fueron re-explorados por trombosis. En esa misma revisión dicho autor  hace una discusión del porque los colgajos libres fallan, encontrando que la mayor incidencia de  fallas ocurre en extremidades traumatizadas. Al parecer la cercanía de los vasos receptores a un sitio severamente traumatizado el factor de riesgo más importante en cuanto la trombosis vascular, ese concepto ha sido corroborado en nuestros estudios (6), pues es precisamente en las extremidades traumatizadas por heridas de arma de fuego de alta velocidad donde hemos tenido mas fallas vasculares en los colgajos libres.

Los colgajos libres tienen muchas ventajas con respecto a otras opciones como:

1. Menor posibilidad de falla parcial, que compromete desfavorablemente el resultado al no cumplir con el objetivo real de la cirugía. Si un colgajo se esta haciendo para cubrir una fractura abierta en el tercio distal de la pierna y hay una “necrosis distal” del 20% del colgajo (que es precisamente el área a cubrir) y el 80% restante del colgajo vive  (que corresponde al segmento de colgajo que estaba actuando como pedículo), la cirugía sería un fracaso. Por eso en esos casos sería mucho mejor jugar con  las posibilidades de necrosis del colgajo libre (distal del 1% y total del 5%), que con las de un colgajo pediculado (distal del 20% y total del 3%). 
2. Menos procedimientos quirúrgicos para lograr un resultado dado. Muchas veces  la posibilidad de lograr una reconstrucción inmediata en un solo tiempo, lo cual adquiere una particular importancia en pacientes con cáncer quienes pueden tener una expectativa de vida reducida.
3. La posibilidad de transferir los tejidos específicos de acuerdo a la necesidad de cada paciente. Hueso, músculo, piel, mucosa o las diferentes combinaciones. Logrando mejores resultados.

 

En el presente capítulo trataré acerca de los colgajos libres cutáneos mas utilizados, dentro de los cuales se encuentran incluidos colgajos cutáneos directos (inguinal y dorsal pedio), fasciocutáneos (radial, escapular y paraescapular) y finalmente de un colgajo que inicialmente se describió como colgajo fasciocutáneo pero que en la actualidad es el colgajo basado en perforantes musculocutáneas mas conocido (lateral de muslo). No incluí en este capítulo otros colgajos basados en “perforantes” pues ellos fueron descritos desde un principio como colgajos musculocutáneos, y ellos son tratados en otro capítulo.

 

Características de los Colgajos Cutáneos

 

Son varias las características que influyen en la escogencia de un colgajo libre cutáneo como:

1. Las características de la piel misma como la elasticidad, la textura, la delgadez, el color, la presencia o no de pelo, y su relación con el área a reconstruir. En los niños hay que tener en cuenta los cambios que se dan con el crecimiento, por ejemplo el colgajo inguinal va a tener pelos en su extremo medial, o el colgajo radial se va  a hacer más delgado.
2. Dimensiones del pedículo. Es muy claro que entre mas diámetro tienen los vasos que se van a transferir las posibilidades de falla disminuyen. Por otro lado un pedículo corto como el del colgajo lateral de muslo (Foto 21) es una buena opción en pacientes en los que se va a hacer una reconstrucción inmediata por resección de cáncer en cabeza y cuello. Mientras que en defectos traumáticos severos, crónicos, o con radioterapia previa en los vasos cercanos al defecto; se necesitan pedículos lo mas largo posible como el del colgajo radial o el del escapular basado en la arteria subescapular (Foto 14).
3. Posición del paciente para la toma del colgajo. El hecho de no tener que cambiar de posición al paciente durante cirugía acorta los tiempos quirúrgicos bajando la morbilidad general del paciente. Desde este punto de vista en la reconstrucción de cabeza y cuelo por cáncer son ideales los colgajos que se pueden tomar con el paciente supino. En los pacientes que tienen defectos traumáticos de miembros inferiores, se pueden tomar colgajos del eje subescapular con el paciente en decúbito lateral, anastomosándolos a la arteria poplítea sin necesidad de mover al paciente. 
4. Defecto dejado en el área donante. Ese es un aspecto que se discute con el paciente y que en algunos casos puede ser determinante en la escogencia. Algunas veces la consideración de un área donante estéticamente aceptable puede primar por encima de cualquier otra (Caso Clínico 1), pero otras no (Casos Clínicos 2, 3,4). Colgajos como el dorsal pedio y el braquial lateral se hacen cada día menos por la morbilidad o defecto estético se su área donante, mientras que colgajos como el de lateral de muslo han ganado cada día mas terreno por la ventaja de permitir un cierre primario del área donante en colgajos medianos a pesar de que impliquen una mayor dificultad técnica.
5. Posibilidad de llevar un tejido adicional. Si bien es cierto en este capítulo estamos tratando de los colgajos cutáneos, algunas veces se necesita un tejido adicional (hueso, músculo, tendón, nervio) y eso determina que colgajo se va a usar.

 

COLGAJOS

 

Colgajo Inguinal: Basado en la arteria circunfleja iliaca superficial, fue descrito como colgajo libre en 1973 por Daniel y Taylor (7).

La arteria circunfleja iliaca superficial nace generalmente de la arteria femoral aproximadamente 3 CMS. caudal al ligamento inguinal, siguiendo su curso lateralmente hacia la espina iliaca antero superior, paralelo al ligamento inguinal.  Durante la mayoría de su curso la arteria esta por debajo de la fascia profunda a la cual perfora para hacerse subcutánea  entre 0.5 y 5.0 centímetros medial al borde lateral del músculo sartorio.

El eje del colgajo es una línea paralela al ligamento inguinal 3 centímetros caudal a este, y va hasta 5 centímetros lateral a la espina iliaca antero superior. Para lograr un cierre primario el colgajo en general mide 10 centímetros de ancho, se han reportado colgajos de 26 por 17 centímetros en los cuales se logra un cierre primario pre-expandiendo el colgajo (8).

Se usó ampliamente cuando la microcirugía estaba empezando (9, 10, 11,12) pero cayó en desuso en la medida que aparecieron colgajos con una anatomía vascular más confiable y con pedículos más grandes. La gran ventaja del colgajo inguinal es su mínimo defecto estético y su baja morbilidad del área donante.

La gran desventaja es la gran variabilidad anatómica y lo pequeño del pedículo. Recientemente Hough y cols (13) reportaron como dos de treinta y tres  colgajos inguinales libres realizados en niños no se pudieron utilizar después de haberlos levantado por completo pues la vasculatura era inadecuada; ellos utilizaron esa piel como injerto de piel total y levantaron el colgajo inguinal contralateral.

Para mí la indicación más importante de este colgajo es en pacientes que requieren idealmente de un colgajo de piel pero en los cuales una segunda opción no tan buena sería un injerto de piel total como se muestra en el Caso Clínico 1. Si por la variabilidad del pedículo o por lo pequeño de los vasos es necesario  abortar el la toma del segmento de piel como colgajo libre se puede proseguir con la toma como injerto de piel total con una morbilidad mínima. Este colgajo es ideal en personas que no quieren cicatrices notorias.

 

CASO CLINICO 1

Colgajo Inguinal para corrección de contractura de codo.

 

 

 

Colgajo Dorsal Pedio: Basado en la arteria dorsal pedia, descrito inicialmente como colgajo pediculado por McCraw y Furlow en 1975 y luego como colgajo libre neurosensitivo por Ohmori y Harii en 1976.

La arteria dorsal pedia generalmente es la rama terminal de la arteria tibial anterior una vez cruza el retináculo extensor del cuello de pie siguiendo el primer espacio ínter metatarsiano, pero se ha descrito que hasta en un 37% de los casos se origina de una arteria perforante de la arteria peronera (14) con un curso diferente.

Se puede tomar toda la piel del dorso del pie desde el retináculo extensor hasta el dorso del primero y segundo artejos, sin embargo la morbilidad se aumenta considerablemente cuando se toma un colgajo muy ancho o más allá de los 2 centímetros proximales a las articulaciones metatarso falángicas (15). En este segmento de piel se pueden distinguir dos zonas de acuerdo a la irrigación: una proximal irrigada por un grupo de ramas cutáneas en una franja de 3 centímetros a lo largo de la arteria dorsal pedia entre el borde distal del retináculo extensor y la porción media del primer espacio ínter óseo, la otra distal irrigada por la primera arteria dorsal metatarsiana que pasa por debajo del tendón extensor hallucis brevis. El drenaje venoso se hace a través de las venas safenas menor y mayor, así como de las venas comitantes; el nervio peronero superficial inerva el dorso y se puede utilizar para la neurotización del colgajo cuando así se requiera. El pedículo se puede alargar considerablemente si se continúa hacia proximal incluyendo la arteria tibial anterior y la safena.

El dolor en el área donante y la cicatriz inestable son problemas frecuentes, que  generalmente no interfieren con la vida normal de los pacientes, pero se han descrito casos  de gangrena isquémica de los artejos en pacientes con enfermedad arteriosclerótica concomitante (15). La magnitud del colgajo y la inclusión de metatarsianos en él son factores que aumentan considerablemente la morbilidad. Para reducir la morbilidad del área donante lo mas importante es dedicarle tanta atención al área donante como a la que se dedica al área reconstruida, la disección sin lesionar el peratendón y la aplicación cuidadosa del injerto de piel son fundamentales (16). Se ha descrito como el músculo extensor digitorum brevis se puede transponer superficialmente de manera que cubra  el 80% de los tendones extensores y los huesos de tarso (17).

Inicialmente utilicé este colgajo pensando que el dejar la cicatriz oculta en el pie sería una gran ventaja, pero al darme cuenta de los grandes problemas funcionales que deja este colgajo en el área donante, hoy lo utilizo raramente. Pienso que ventajas como su delgadez y la posibilidad de incluir tendones vascularizados en él, lo hacen especialmente útil para reconstruir lesiones del dorso de la mano con lesión tendinosa severa (18) o para reconstrucción del tendón de Aquiles con tendones vascularizados (19).

 

Colgajo Radial: Basado en la arteria radial, descrito como colgajo libre en 1978 por Yang y Yuzhi,  originalmente se utilizó para la liberación de contracturas por quemadura en cuello y para reconstrucción de cáncer de cabeza y cuello, luego para la reconstrucción de lesiones en la mano contralateral y rápidamente como colgajo de flujo reverso para la reconstrucción de la mano ipsilateral (20). Es el colgajo cutáneo libre mas utilizado en la historia de la microcirugía por la facilidad en la disección, la longitud de su pedículo, la consistencia en su anatomía, su delgadez y la posibilidad de operar al paciente en decúbito supino. Se pueden tomar colgajos de grandes dimensiones para la reconstrucción de unidades completas de la cara (Caso Clínico 2) o para la reconstrucción de pene (Caso Clínico 3), en las que se toma la casi totalidad de la piel del antebrazo.

 

CASO CLINICO 2

Colgajo radial para reconstrucción de hemicara.

 

 

 

 

 

CASO CLINICO 3

Colgajo radial para reconstrucción de pene.

 

 

La arteria radial envía una serie de perforantes fasciocutáneas a lo largo de su curso entre el flexor carpi radialis y el braquioradialis en el antebrazo. Estas perforantes nutren la casi totalidad de la piel del antebrazo.

Antes de tomar el colgajo se debe hacer el test de Allen para asegurar que no se va a comprometer la irrigación de la mano. El colgajo se diseña a lo largo del curso de la arteria radial de acuerdo a las necesidades, se inicia la disección de cubital a radial incluyendo la fascia hasta encontrar el septum intermuscular profundizándose para buscar la arteria radial, la cual se liga distalmente, generalmente se incluyen dentro del colgajo venas superficiales. Este colgajo se puede tomar neurosensorial y/u osteocutáneo. Hay que tener especial cuidado de dejar el peritendón de los flexores de la muñeca,  no lesionar el nervio radial, y cerrar el área donante con esmero para evitar complicaciones en ese sitio.

Se han postulado como inconvenientes del colgajo la perdida de una arteria mayor del antebrazo, la disminución funcional de la mano y el defecto estético resultante de la toma del colgajo. Sin embargo la perdida en la fuerza y de arcos de movimiento de la mano son transitorios y  largo plazo no hay ninguna perdida funcional objetiva (21), a pesar de que se sacrifica uno de los vasos mas importantes de la mano no se ha reportado ningún compromiso funcional el estos pacientes (22) ni cambios en la perfusión distal medida por Doppler (23). Lo que si aumenta considerablemente la morbilidad es la toma de colgajos osteo-fasciocutáneos, pues se han reportado fracturas del radio en un 17% de los casos (23).

 

 

Colgajo Paraescapular: Basado en la arteria circunfleja escapular utilizado clínicamente como colgajo libre por primera vez por Gilbert en 1982 (24).

La arteria circunfleja escapular es rama de la arteria subescapular, la cual a su vez es rama de la tercera porción de la arteria axilar. La arteria circunfleja escapular sale de la axila dirigiéndose a la espalda a través de un triangulo formado por los músculos redondo menor arriba, redondo mayor abajo, y la porción larga del tríceps lateralmente; para dar una serie de ramas musculares, óseas y cutáneas. Se describen clásicamente dos ramas una horizontal que cursa medialmente paralela a la espina de la escápula y una Paraescapular que se dirige hacia abajo a lo largo del borde lateral de la escápula. Se puede tomar con los 2/3 superiores del borde lateral de la escápula (25,26) como colgajo osteocutáneo o como colgajo quimérico basado en la subescapular llevando adicionalmente al latisimus dorsi (Foto 14).

Foto 14. Basados en el mismo pedículo, la arteria subescapular (flecha), se toman dos colgajos uno osteocutáneo de paraescapular (PE) y otro musculocutáneo de Latisimus Dorsi (LD).

Idealmente se debe determinar el sitio de emergencia del pedículo en la espalda mediante Doppler, en pacientes delgados se puede palpar el triangulo por donde cursa el pedículo, el colgajo se debe levantar de medial a lateral y de caudal a cefálico hasta encontrar la confluencia de los músculos redondos donde empieza el septum por donde salen los vasos, retrayendo los músculos menor hacia arriba y el redondo mayor hacia abajo se sigue el pedículo hasta la axila. Mediante una incisión adicional en la axila se alarga el pedículo incluyendo la arteria subescapular hasta su origen en la axilar.

Se puede tomar el colgajo escapular, paraescapular o ambos de acuerdo con los requerimientos de tejido. El colgajo libre más grande reportado es el de espalda completo, descrito por Angriniani (27) para la reconstrucción de la cara como unidad única, en pacientes quemados (Caso Clínico 4). 

Las características de la piel de la cara varían mucho en las diferentes zonas, por eso no hay un colgajo cutáneo ideal para reconstruirla, lo ideal sería un transplante de cara completa (28,29) pero esto no recomendado éticamente en la actualidad. Con los recursos actuales el colgajo radial es la mejor opción en casos de defectos parciales delgados como el que se mostró en el caso clínico 1, pero es insuficiente en los cuales se piensa cambiar como un todo.

 

 

 

CASO CLINICO 4

Colgajo escapular bilateral para reconstrucción completa de la cara.

 

  

Colgajo Lateral de Muslo: Descrito en 1984 por Song y cols, como un colgajo fasciocutáneo basado en vasos perforantes de la rama descendente  de la arteria circunfleja femoral lateral (30). Sin embargo a medida que se ha estudiado este colgajo se han descrito muchas variantes anatómicas (31). De acuerdo con Demirkan y cols. (32), las perforantes septocutáneas como inicialmente fueron descritas solo se encontraron en el 12% de 70 colgajos, en el 88% restante el colgajo se basó en las perforantes musculocutáneas. A pesar de esa variabilidad anatómica se considera que es una muy buena opción para la reconstrucción de cabeza y cuello, especialmente en defectos transfixiantes de mejilla o para reconstrucción de lengua como colgajo neurosensorial ( 33).

La rama descendente  de la arteria circunfleja femoral lateral corre caudalmente en el septum intermuscular entre el rectus femoris y el vastus laterales, dando múltiples perforantes septocutáneas y musculocutáneas.

Se dibuja una línea que representa el septum intermuscular entre la espina iliaca antero superior a el borde supero lateral de la patela. En el punto medio de esa línea se dibuja un  círculo de 3 centímetros de diámetro que representa el punto de salida de las perforantes más importantes en el 95% de los casos (31). La disección se empieza de medial a lateral hasta llegar al septum intermuscular profundizándose para encontrar la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral y se buscan las perforantes septocutáneas y/o musculocutáneas (que atraviesan el vasto lateral). La mayoría de las veces cuando se está levantando un colgajo cutáneo puro es necesario disecar retrógradamente una perforante musculocutánea que atraviesa el vasto lateral hasta llegar a la arteria circunfleja femoral lateral, el incluir un segmento  de músculo hace el colgajo mas seguro (Caso Clínico 5). Las dimensiones del colgajo varían de acuerdo a si se basa el una perforante (hasta 20 por 12 cms)  o si se levanta musculocutáneo (hasta 34 por 14 cms). (32).

La variabilidad de su pedículo y la dificultad en la disección (34), son las desventajas de este colgajo. Cuando se puede hacer cierre directo del área donante el defecto estético y funcional es mínimo (35,36), pero si se toma un segmento de piel y músculo grandes este colgajo puede dejar secuelas estéticas.

A pesar de haber tenido la oportunidad de levantar este colgajo un par de veces con los Drs. Jeng S-F y Chen H-C, del Chang Gung Memorial Hospital y la disección no es nada fácil; por el momento prefiero  opciones como la del colgajo radial a pesar de su cicatriz o la del paraescapular a pesar de que haya que voltear al paciente durante cirugía (personalmente, me demoro menos volteando al paciente que disecando el colgajo lateral de muslo).

No cabe duda que es un colgajo que se va a usar cada día mas en la medida que el paciente exija un área donante mas estética.

 

  

 

CASO CLINICO 5

Detalles del diseño y toma del colgajo lateral de muslo.

 

 

 

REFERENCIAS

 

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