DR LUIS BERMUDEZ MD. FACS.

CIRUESTETIC
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    PREPARACION PARA LA CIRUGIA

    CONSIDERACIONES GENERALES QUE HAY QUE TENER ANTES DE CUALQUIER CIRUGIA.
    SIN DUDA HAY ALGUNAS PROPIAS PARA CADA CIRUGIA QUE NO SE TRATAN AQUI.


    PARA LEER SEGURIDAD EN CIRUGIA PLASTICA (HAGA CLICK)

    SEGURIDAD EN CIRUGIA PLASTICA

    Como mencionamos al inicio la seguridad empieza con la certificación y recertificación de las personas e instituciones involucradas en el procedimiento. El profesional idóneo para realizar la Cirugia Plástica es el Cirujano Plástico, es muy simple.
    La identificación de los pacientes y procedimientos con riesgo elevado, hará que se tomen las acciones necesarias para disminuir al máximo las complicaciones en caso de ser posible.
    El balance entre el riesgo y el beneficio de los diferentes procedimientos es la base de la seguridad del paciente. Es responsabilidad del cirujano educar al paciente sobre este balance riesgo/beneficio, explicar sobre las alternativas que existen y asegurarse de que el paciente lo ha entendido. La documentación de este proceso educativo es lo que se ha llamado el Consentimiento Informado que a pesar de ser fundamental desde el punto de vista legal, nunca es mas importante que el proceso educativo honesto y concienzudo.
    La seguridad del paciente es responsabilidad del cirujano tratante, quien busca la ayuda de un grupo de profesionales con quienes trabaja coordinadamente buscando el bienestar del paciente. Estos profesionales asumen también esa responsabilidad en mayor o menor grado, dependiendo de cada proceso a cargo. Debido a que la seguridad del paciente es responsabilidad de todos, es necesario un consenso entre los profesionales e instituciones comprometidos sobre los protocolos de manejo de estos pacientes. Es difícil encontrar niveles altos de evidencia en la literatura concerniente a Cirugía Plástica Estética, lo cual hace que muchas de las recomendaciones sean discutibles, sin embargo tanto las recomendaciones como los limites son fundamentales para la buena practica médica así parecieran arbitrarios.

    COMPLICACIONES

    Se tiene la tendencia a pensar erróneamente que la cirugía plástica es una especialidad “superficial” de varias maneras:
    Se piensa es “superficial” porque la mayoría de las veces se trata de cirugía cosmética dándosele una connotación de algo simple y superfluo. Pero para el paciente que se esta sometiendo a la cirugía plástica cosmética, esta cirugía es importante, es algo que esta buscando voluntariamente y la mayoría de las veces va a mejorar su calidad de vida en una sociedad cada día mas exigente de una apariencia física normal o agradable.

    Se piensa que es “superficial” al no comprometer directamente órganos vitales. Que por eso no tiene complicaciones o que cualquiera puede realizarla con un entrenamiento mínimo. Nada mas alejado de la realidad, pueden haber complicaciones y complicaciones graves. La seguridad empieza con la certificación y la certificación de las personas e instituciones involucradas en el procedimiento.

    Cada procedimiento tiene posibles complicaciones, el American College of Surgeons clasifica estas complicaciones en menores o en mayores.
    Una complicación mayor es aquella que requiere de hospitalización o cirugía para su solución (Infección grave, dehiscencia, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa profunda, falla respiratoria, muerte)
    Una complicación menor es aquella que se puede manejar ambulatoriamente con medicamentos vía oral, curaciones o procedimientos menores en el consultorio (puntos que se abren. demora en la cicatrización, seroma, etc).
    Hay factores del paciente que pueden aumentar el riesgo como: Edad, Indice de Masa Corporal, Diabetes, Hipertensión, historia de fumador por mas de un año, clasificación ASA.


    CONSULTA PREANESTESICA (PACIENTE PROGRAMADO PARA ANESTESIA GENERAL, REGIONAL O SEDACION)
    El paciente debe asistir a esta consulta mínimo un día antes de la cirugia, idealmente 3 días antes (en algunos casos es necesaria mucho tiempo antes para estudiar la condición clinica de algunos pacientes). Esta consulta debe ser realizada por el anestesiologo pues es quien va a ser el responsable del desenlace de la anestesia:

    • Evaluar el estado médico general del paciente que se va a someter a cirugia sobre todo el cardiovascular.
    • Cuantificar el riesgo de la anestesia (el riesgo quirúrgico lo cualifica el cirujano quien es el que hace el seguimiento a los pacientes a largo plazo y conoce la evolución de la herida quirúrgica ).
    • Tomar las medidas necesarias para disminuir el riesgo anestésico.
    • Obtener el consentimiento informado para la administración de la anestesia.
    • Solicitar ayudas paracliínicas adicionales e interconsultas necesarias para diagnosticar enfermedades que puedan influir en la anestesia.
    • Identificar que pacientes se pueden operar en un centro de cirugia ambulatoria y quienes requieren de un centro de mas alta complejidad.


    EXAMENES DE LABORATORIO PREVIOS A LA CIRUGIA

    Los exámenes de laboratorio previos a la cirugia ayudan a tener un conocimiento mejor de la condición del paciente.
    Cuales exámenes son necesarios, depende fundamentalmente de la edad del paciente y del procedimiento programado.
    A continuación mencionamos los fundamentales.
    MENORES 50 AÑOS
    CUARDO HEMATICO (COMPLETE HEMOGRAM)
    PT (PROTHROMBIN TIME)
    PTT (PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME)

    En caso de planear liposuccion, lipectomía, o procedimientos corporales mayores:
    PROTEINAS TOTALES EN SANGRE ( TOTAL PROTEIN BLOOD TEST)
    GLICEMIA (BLOOD GLUCOSE LEVEL)
    BUN ( BUN)
    CREATININA (CREATININ)
    TIROIDES (HIPOTIROIDISMO)
    El trastorno endocrinológico mas común en los pacientes que buscan cirugia plastica es el hipotiroidismo. el paciente no puede suspender por ningún motivo su medicación. debe tomar el medicamento aun el mismo día de la cirugia. para saber el estado de su enfermedad es importante tener un examen de TSH de los últimos 6 meses,
    CIRUGIA DE LA GANDULA MAMARIA
    CUANDO LA PACIENTE SE VA A SOMETER A CIRUGIAS EN EL SENO ES RECOMENDABLE TENER UNA IMAGEN PREVIA AL PROCEDIMIENTO (MAMOGRAFIA O ECOGRAFIA MAMARIA), MAS AUN CUANDO HAY ANTECEDENTES DE CANCER DE SENO EN LA FAMILIA.

    MENOR DE 30 AÑOS: NO ES NECESARIA
    ENTRE 30 Y 40 AÑOS: ECOGRAFIA MAMARIA
    MAYOR DE 40 AÑOS: MAMOGRAFIA.
    NOTAS SOBRE LA HEMOGLOBINA Y LAS PROTEINAS TOTALES.
    • La hemoglobina minima para cirugia es de 10 gramos. Sin embargo para procedimientos que implican sangrado como la abdominoplastia o la liposuccion el valor debe ser mas alto. Por lo menos 12 gramos si se trata de una liposuccion mediana. O por lo menos 13.5 gramos en caso de ser una liposuccion grande o procedimiento combinado.
    • Los niveles de albúmina (la proteína mas importante) en la sangre pueden predecir el riesgo de la cirugia. Los pacientes que se van a someter a procedimientos para retirar grasa por lo general han hecho dietas que pueden bajar los niveles de albúmina en sangre. Por eso esta indicado este examen de laboratorio en esos pacientes.
    MAYORES DE 50 AÑ0S
    CUARDO HEMATICO (COMPLETE HEMOGRAM)
    PT (PROTHROMBIN TIME)
    PTT (PARTIAL THROMBOPLASTIN TIME)
    GLICEMIA (BLOOD GLUCOSE LEVEL)
    BUN ( BUN)
    CREATININA (CREATININ)
    ELECTROCADIOGRAMA (EKG)

    en caso de planear liposuccion, lipectomía, o procedimientos corporales mayores:
    PROTEINAS TOTALES EN SANGRE ( TOTAL PROTEIN BLOOD TEST)


    ALGUNAS CONSIDERACIONES IMPORTANTES

    A continuacion menciono
    TABAQUISMO
    No solo aumenta las complicaciones pulmonares sino que altera la cicatrización y aumenta el riesgo de necrosis (muerte) de la piel en algunas zonas operadas ( lipectomía, mamaoplastia, ritidoplastia).
    Lo ideal seria suspender por completo el tabaco 8 semanas antes de la cirugia, pero eso es muy difícil.     La recomendación es “disminuir el consumo de tabaco a su minima expresión las semanas previas a la cirugia y suspenderlo por completo al menos 24 horas antes de la cirugia”
    DROGAS
    COCAINA: Aumenta los riesgos cardiacos de la anestesia. Se debe suspender por completo 7 días antes de la cirugia.
    MARIHUANA: Mucho mas benigna, con efectos similares al del cigarrillo en cuanto a complicaciones pulmonares. Se debe suspender 3 días antes de la cirugia.
    OTRAS DROGAS RECREATIVAS: Se deben suspender por lo menos 7 días ates de la cirugia. EJEMPLOS CON SU NOMBRE CIENTIFICO Y COMUN:
    • METILENDIOXIMETANFETAMINA: Extasis, X, E, XTC, Adam.
    • FLUNITRACEPAM: Rohipnol.
    • KETAMINA: K, especial K, vitamina K, Kat.
    • GAMMA-HIDROXIBUTIRATO. Liquido X, Extasis Liquido.
    MEDICAMENTOS
    Es importante hacer una lista de los medicamentos formulados y discutirlos con el medico antes de la cirugia, algunos se been seguir tomando hasta el mismo día de la cirugia como por ejemplo la tiroxina (hormona de la tiroides) , los corticoides, o los medicamentos para tratamiento de la hipertensión). Otros se deben suspender como por ejemplo:
    ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDES: Pues retardan la coagulación (Aspirina, Motrin, Diclofenaco, etc).
    ISOTRETINOINA: Altera la cicatrización de hecho si se esta pensando en un peeling de cualquier tipo (mecánico, químico o con laser) se debería suspender por lo menos 4 meses antes.
    ANTIDEPRESIVOS: Hay varios tipos de estos medicamentos los mas fuertes (inhibidos de la monoaminooxidasa o triciclicos) se deben suspender 2 a 3 semanas antes de a cirugia. Los mas suaves ( inhibidores de la recaptacion de serotonina tipo floxetina, sertralina, paroxetina) se deben suspender una semana antes de la cirugia porque pueden tener efectos adversos cardiovasculares.
    MEDICAMENTOS NATURISTAS / SUPLEMENTOS
    Se debe suspender cualquier tratamiento de medicina alternativa o el uso de suplementos “naturales”15 días antes de la cirugia. Los efectos adversos que pueden tener estas sustancias no son bien estudiados y con frecuencia aumentan los riesgos de la cirugia. A continuación algunos de los efectos conocidos (insisto que hay muchos efectos que no están estudiados):
    1. AUMENTO DE SANGRADO: Arnica, Bromelia, Ajo, Jengibre, Ginseng, Omega 3, Vitamina E, Te Verde, Glucosamina, Dong quai.
    2. INTERACCION CON LOS MEDICAMENTOS ANESTESICOS: Echinacea, Ginkgo Biloba, Valeriana.
    3. TRANSTORNOS CARDIOVASCULARES: Ephedra, Ginkgo Biloba, Ginseng, Licoride, Mafesian.
    ANEMIA RELATIVA A LA CIRUGIA
    Las transfusiones implican un riesgo y en la medida de lo posible se deben evitar. Si bien es cierto la seguridad de las transfusiones es mucho mayor hoy en día ,el riesgo de adquirir infecciones a partir de ellas o el riesgo de errores asociados a la transfusion están vigentes. En Estados Unidos el riesgo de muerte por error en la transfusion es de 1:800.000 transfusiones.
    Lo clave para evitarla es asegurándose que el paciente no tiene anemia relativa a la cirugia planeada. Que quiere decir esto? Un paciente que se tiene hemoglobina de 12 no es anémico en el sentido estricto de la palabra pero si se le va a realizar una liposuccion de mas de 5000 cc y una lipectomía si es anémico para esa cirugía.     Es importante saber el nivel de hemoglobina por lo menos un mes antes de ese tipo de cirugías porque de existen estrategias para subir los niveles de hemoglobina y evitar esa “anemia relativa a la cirugia”.
    Hay dos estrategias simples una es tomar suplemento de hierro con tiempo, la otra es ayudarse un poco con eritropoyetina (una sustancia que se inyecta subcutánea y estimula la producción de glóbulos rojos).
    En cirugia la posibilidad de necesitar una transfusion a pesar de tomar todos los cuidados siempre existe. Si es necesario transfundir hay que hacerlo (después de balancear el riesgo y el beneficio de la misma).
    OBESIDAD vs. SOBREPESO
    La obesidad es un factor de riesgo importante. la severidad del aumento de peso se mide mediante el indice de masa corporal (IMC) el cual se calcula de acuerdo a la siguiente formula (simplificada):
    IMC= PESO (en kilogramos) / ESTATURA (en metros) AL CUADRADO
    El IMC normal esta entre 18 y 25.
    El IMC de 25 a 30 se define como sobrepeso (algunos le llaman pre-obesidad)
    El IMC entre 30 y 40 se define como obesidad (Grado I o II).
    El IMC por encima de 40 se define como obesidad mórbida.

    Veamos dos ejemplos:
    1. Persona que pesa 120 kgs y mide 1.65 metros. El calculo del IMC se haría así: 120 kgs / 1.65 X 1.65 = 120 kgs / 2.7225 = 44. Un indice de masa corporal de 44 nos dice que el paciente tiene obesidad mórbida con un riesgo muy alto de complicaciones en cirugia tanto cardiovasculares como de cicatrización de las heridas.
    2. Persona que pesa 80 kgs y mide 1.7 metros. El calculo del IMC se haría así: 80 kgs / 1.7X 1.7 = 80 kgs / 2.89 = 27.68. Un indice de masa corporal de 27.68 que nos dice que el paciente esta en sobrepeso, lo cual no sube significativamente el riesgo.

    En principio lo ideal es que el paciente este por debajo de 30 de IMC para ser operado, y si esta por encima de 35 esta contraindicada la cirugia .El rango de 30 a 35 de IMC es relativo y debe ser evaluado en cada paciente en particular.
    LA TRANSFUSION
    Como mencione previamente las transfusiones implican un riesgo y en la medida de lo posible se deben evitar. Si bien es cierto la seguridad de las transfusiones es mucho mayor hoy en día, el riesgo de adquirir infecciones a partir de ellas o el riesgo de errores asociados a la transfusion están vigentes.
    Muchas enfermedades que se pueden transmitir con la transfusion de sangre, se pueden prevenir hoy ( SIDA, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifilis, priones, malaria, etc); pero antes no se sabia que se podían transmitir por con la transfusion, o no había como detectarlas. Para mi el riesgo mas grande es la infección con ENFERMEDADES EMERGENTES, estas son enfermedades “NUEVAS” que np se sabe todavía que se podrían Hoy no sabemos que enfermedades pueden estar apareciendo y que de pronto se podrían transmitir con la transfusion, el ejemplo hepatitis G, fiebre del Nilo y la mas reciente de ellas es el ZIKA.
    El otro riesgo es el de los errores asociados a la transfusion. En Estados Unidos el riesgo de errores no mortales asociados a la transfusión pueden ser de 1 en 15.000 transfusiones ( reacciones alérgicas, urticaria, reacción hemolítica, etc), y el riesgo de muerte por error en la transfusion es de 1:800.000 transfusiones.


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