RESULTADOS DE LA REANIMACION MICROQUIRÚRGICA DE LA SONRISA PARALIZADA
RESUMEN
El
tratamiento micro-quirúrgico de la cara paralizada busca restaurar los
movimientos conscientes e inconscientes, basándose en dos herramientas de
acuerdo a la evolución de la parálisis. Los injertos cruzados de nervio facial
y el colgajo libre de músculo gracilis.
Se evaluó la recuperación muscular y el resultado general después de un año de realizar la última cirugía en 15 pacientes. Los pacientes se clasificaron en dos grupos:
Grupo I: Pacientes con parálisis de menos de 18 meses de evolución. A quienes en un primer tiempo se les realiza una transferencia hipogloso facial y dos injertos cruzados de nervio. Y un segundo tiempo de anastomosis del injerto de nervio con ramas distales del facial paralizado.
Grupo II: Pacientes con parálisis de mas de 18 meses de evolución. A quienes se les realiza en un primer tiempo un injerto cruzado de nervio y en un segundo tiempo un colgajo libre de gracilis, para restaurar la sonrisa.
Se clasificaron los resultados subjetivamente en buenos, regulares y malos. Para que el lector tenga una idea del criterio de evaluación, se da la dirección en Internet donde se puede ver el video de los resultados, con movimientos voluntarios e involuntarios. Este sistema le permite al lector hacer su propia evaluación subjetiva. En Cirugía Plástica la valoración subjetiva es muy valida, contrario a lo que muchos quieren hacernos creer.
Se encontró como único factor pronóstico favorable importante, la inclusión del paciente en el Grupo I de tratamiento. La edad de los pacientes incluidos en el Grupo II, no fue un factor estadísticamente significante en cuanto a pronóstico, pero si se notó un tendencia a mejores resultados en pacientes mas jóvenes.
Se insiste en la importancia de adherirse al protocolo de manejo de la parálisis facial aquí descrito.
INTRODUCCIÓN
Los
movimientos de la cara dependen de la acción coordinada de 16 músculos a cada
lado de la cara dispuestos en 4 capas (1). Esos músculos
controlan el tono en reposo, los movimientos faciales voluntarios y la expresión
involuntaria de emociones. Es por esto que el manejo quirúrgico de la
parálisis facial sigue siendo un reto para el Cirujano Plástico, no es fácil restaurar
la funcionalidad de todos esos músculos. A pesar de todos los esfuerzos para
devolver a la normalidad a estos pacientes, el resultado final dista mucho de lo
ideal (2,3).
El
tratamiento no micro quirúrgico de la parálisis facial consiste en la
transposición de músculos regionales, como el temporal o el masetero o en la
suspensión con diferentes elementos como la fascia lata etc. (4, 5,6),. El
problema con estos procedimientos es que al ser estáticos o al estar inervados
por un nervio diferente al facial, no pueden lograr una coordinación con la
cara contralateral no paralizada. Los movimientos que se ganan con estos
procedimientos dependen de la voluntad del paciente y se pierden cuando el
paciente va a expresar emociones.
Los
injertos de músculos pequeños no vascularizados (7,8) no desarrollan la fuerza necesaria para reanimar la cara y han sido
abandonadas.
Las
técnicas micro quirúrgicas pretenden en lo posible restaurar la continuidad
del nervio lesionado mediante neurorrafia directa o con injertos nerviosos. En
principio la mejor reanimación se lograría al reparar el nervio ipsilateral,
sin embargo debido a la compleja anatomía intraneural del nervio facial con
frecuencia se obtienen contracciones disquinéticas (9). La aparicion de esas contracciones disquinéticas dependerá mucho del
nivel de la lesión, y de el tamaño del segmento a reconstruir. Entre mas
distal sea la lesión nerviosa y mas grande el defecto, el resultado final después
de los injertos va a ser mejor.
A
pesar de las consideraciones anteriores en la practica clínica es muy difícil
encontrar pacientes que tengan un cabo proximal al cual se le pueda conectar el
nervio facial distal. En esos casos se pueden hacer transferencias nerviosas al
nervio distal, utilizando nervios como el lingual, hipogloso, accesorio espinal,
o el frénico. El problema con estas transferencias nerviosas regionales es
que no dan una sonrisa involuntaria simétrica, dependiendo del nervio
transferido van a haber movimientos involuntarios indeseados.
La
transferencia frenicofacial produce una asimetría importante cuando el paciente
ríe, inspira profundamente, o tose. La trasferencia del espinal además de
dejar un hombro caído notorio, produce asimetría cuando el paciente levanta el
brazo. El que mejores resultados a demostrado es el hipoglosofacial (10), tiene
el problema de que le paciente tiene que pensar en mover la lengua cuando va a
sonreír y por consiguiente va a tener movimientos indeseables cuando el
paciente mastica, deglute o habla.
El
concepto del Injerto Cruzado de Nervio Facial (1,11,12,13)cambió el manejo de la parálisis facial al obtener fibras nerviosas
faciales del lado contralateral, que llevan impulsos a través de la cara que
van a estimular movimientos faciales específicos, para lograr así una mayor
simetría. Cuando el paciente
involuntariamente sonríe, se produce un estímulo nervioso en el lado sano de
la cara que cruza la cara a través del injerto y estimula la musculatura facial
contralateral.
El
manejo final de la reinervación facial dependerá del tiempo de denervación de
la cara paralizada, los músculos
no pueden ser reinervados después de 12 a 18 meses del trauma. Si ha pasado mas
de 18 meses se considera que el músculo no se va a reinervar y es necesario
transplantar músculo, generalmente utilizamos el músculo gracilis (14,15).
En
general nosotros hemos seguido el protocolo descrito por Oliva (9), así:
En
el presente trabajo se pretende analizar el resultado de la reconstrucción
microquirúrgica de la cara paralizada en nuestros pacientes, enfocándose en la
sonrisa. En la literatura se han descrito diversos métodos de evaluación, en
los que se pretende hacer una graduación objetiva.
La
única manera de evaluar los resultados del tratamiento es mediante el video y
la literatura médica convencional no cuenta con dicho recurso. Hoy contamos con
herramientas como el video digital y el Internet,
que permiten hacer una evaluación subjetiva (la cual es perfectamente válida)
real de los resultados obtenidos.
OBJETIVOS
MATERIALES
Y METODOS.
De
Agosto de 1996 a Julio de 1999, el autor trató quirúrgicamente 19 pacientes
con parálisis facial establecida, en principalmente
en el Hospital Militar Central así como en otras
Instituciones de Salud en la Ciudad de Bogotá. (Hospital de San José,
Clínica Carlos Lleras Restrepo, Clínica Rivas, Clínica los Cedros).
Se
incluyeron en el estudio los 15 pacientes que fueron tratados según el
protocolo descrito por Oliva y cols., como se menciono previamente. Se
descartaron 2 pacientes a los que se le realizó tratamiento con
anastomosis terminolateral del injerto cruzado de nervio facial y dos
pacientes a los que se realizó la preanimación facial en un solo tiempo con un
colgajo de recto abdominal, por no encajar con el protocolo.
Los
pacientes se clasificaron en: Grupo I: Pacientes con parálisis de menos
de 18 meses de evolución y Grupo II: Pacientes con parálisis de mas de
18 meses de evolución.
La
evaluación Clínica se hizo como mínimo un año después del segundo
procedimiento quirúrgico, y se valoraron dos tipos de resultados:
El
resultado se clasificó subjetivamente por el autor en bueno, regular y malo;
como se muestra en los siguientes casos clínicos, de los cuales se puede ver el
video en el Internet. Al consultar la dirección que aparece en cada caso clínico
descrito el lector puede hacer su propio juicio subjetivo y sacar sus propias
conclusiones.
CASO
1:
Función
Muscular Mala y Resultado General Malo.
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Foto
1a: Postoperatoria en reposo. |
Foto
1b: Postoperatoria sonriendo. |
Fotos
1a, 1b: Paciente de 38 años de edad, con parálisis facial de 15 años de
evolución antes de iniciar el tratamiento. La etiología de la parálisis fue
un tumor de parótida que requirió de parotidectomia total mas radioterapia
postoperatoria. Pertenece al Grupo II. Fotos tomadas 2 años después del
colgajo libre de Gracilis. Video:
www.ciruestetic.com/facialmalomalo.htm
CASO
2:
Función
Muscular Regular y Resultado General Malo.
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Foto
2a: Postoperatoria en reposo |
Foto
2b: Postoperatoria sonriendo. |
Fotos
2a, 2b: Paciente de 36 años de edad, con parálisis facial de 5 años de
evolución secundaria a resección Neurinoma. Pertenece al Grupo II. Fotos
tomadas 2 años después del colgajo de gracilis. Se esboza el movimiento pero
no es capaz de modificar sustancialmente la posición de la comisura, por lo que
no cambia significativamente la apariencia del paciente. Hay asimetría en
reposo y en actividad.
CASO
3:
Función
Muscular Buena y Resultado General Regular.
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Foto
3a: Función preoperatoria. |
Foto
3b: Postoperatoria en reposo. |
Foto
3c: Postoperatoria sonriendo. |
Fotos
3a,3b,3c. Paciente de 16 años de edad cuando inicio al tratamiento. Parálisis
congénita causada por fórceps. Pertenece al Grupo II. Fotos tomadas un año
después de colgajo libre de gracilis. Hay una buena función muscular, el músculo
se esta contrayendo fuertemente, se ve claramente la contracción a nivel de la
región malar, la contracción se transmite al surco naso geniano pero la
comisura no se desplaza igual.
El
paciente se someterá a reinserción del músculo en la comisura y
adelgazamiento del músculo. Video: www.ciruestetic.com/facialbuenoregular.htm
CASO
4:
Función
Muscular Buena y Resultado General Bueno.
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Foto
4a: Foto preoperatoria |
Foto
4b. Postoperatoria en reposo. |
Foto
4c: Postoperatoria sonriendo. |
Fotos
4a,4b,4c. Paciente de 15 años cuando se inicio el tratamiento con parálisis
facial congénita. Pertenece al grupo II. Fotos postoperatorias tomadas 2 años
después del colgajo de gracilis. Video: www.ciruestetic.com/facialbuenobueno.htm
RESULTADOS
GRUPO
I:
Los
4 pacientes incluidos en este grupo, tenían una evolución de la parálisis
facial menor de 3 meses. Siguiendo el protocolo descrito a todos se les realizo
la trasferencia del hipogloso al facial distal en el lado paralizado y en el
mismo tiempo se realizaron dos injertos cruzados de nervio facial con nervio
sural, conectados a una rama zigomática y a otra bucal respectivamente. Un año
después se seccionaban las ramas zigomática y bucal del lado paralizado que en
ese momento estaba neurotizado por el hipogloso, y allí se conectaban los
extremos distales de los ICNF.
La
recuperación funcional de la musculatura fue buena en todos los pacientes y el
resultado general de la sonrisa fue bueno en 3 de ellos y regular en 1 ( Tabla
No. 1). El presente trabajo evaluó
la recuperación funcional de la sonrisa, sin
embargo vale la pena anotar que los pacientes también mejoraban el parpadeo y
el tono palpebral.
Todos
los pacientes tuvieron como secuela la parálisis de media lengua, sin ninguna
repercusión importante.
GRUPO
II:
Los
11 pacientes incluidos en este grupo, tenían una evolución mayor
a 4 años. Siguiendo el protocolo descrito, se les realizó primero un
injerto cruzado de nervio facial que se pasaba a través del labio superior y se
conectaba a una rama bucal del lado sano responsable de la elevación de la
comisura. Un año después cuando se detectaba signo de tínel en el lado
paralizado se realizaba el segundo
tiempo, transfiriendo un colgajo libre de gracilis, el cual se neurotizaba con
el ICNF. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento de mínimo 1 año después
del colgajo libre (Tabla No. 2).
Los
resultados en este grupo fueron mas variables que en el primero. La recuperación
funcional del músculo transplantado fue buena en ocho pacientes (73%), mala en
dos pacientes (18%), y regular en uno (9%). El resultado final sin haber
realizado ningún procedimiento secundario fue bueno en seis pacientes (56%),
malo en tres (27%) y regular en dos (18%).
En
los pacientes con resultado general regular, los efectos indeseables secundarios
opacaban el movimiento que se había ganado con la nueva función muscular.
Dichos efectos indeseables se debían a una mala inserción del colgajo en el
modiolo, a un mal vector de tracción del músculo o a un exceso de masa
muscular. Dichos efectos indeseables son susceptibles de una corrección quirúrgica
secundaria.
El
tiempo de evolución de la parálisis facial entre los pacientes del mismo grupo
no fue un factor desfavorable pues los pacientes con parálisis facial de mas
larga fueron los pacientes con parálisis facial congénita, quienes a su vez
fueron los que tuvieron un mayor numero de resultados considerados como buenos (Gráficos
1 y 2).
Desde
el punto de vista anecdótico el autor notó que uno de los factores que mas
influyeron en el resultado final de los pacientes del grupo II fue la selección
de la rama a la cual se unía el injerto cruzado de nervio sural en el primer
tiempo, el autor recomienda buscar fibras bucales proximales. Los mejores
resultados se obtuvieron en pacientes en los que en la primera cirugía se quería
denervar el lado sano y se cortaron
fibras muy proximales ( a nivel de la salida de la parótida ), utilizándolas
como fuente de axones que cruzarían la cara por el injerto de nervio.
Ninguno de los pacientes sufrió disminución de los movimientos faciales en el lado normal donde se seccionaron nervios para conectar el injerto de sural. Tres de los pacientes a los que se les realizó el colgajo de gracilis sufrieron hematoma en el área receptora.
DISCUSIÓN
En
la mayoría de los pacientes que tenemos la oportunidad de atender con parálisis
facial, no podemos hacer la
reparación primaria del nervio y
mas aún no contamos con un cabo proximal.
Las técnicas microquirurgicas de
tratamiento de la parálisis facial utilizan los injertos cruzados de nervio
facial como fuente de axones para
reanimar la cara paralizada, esta técnica tiene la ventaja de buscar un
resultado dinámico tanto inconsciente como consciente, lo que no sucede con las
otras técnicas.
La reanimación microquirúrgica de la parálisis facial es un procedimiento complejo, múltiple, largo y costoso. Por esas razones se debe tener una idea cercana de en que tipo de paciente estaría indicado. En nuestro trabajo encontramos que los pacientes mas jóvenes (menores de 20 años) tenían mejores posibilidades de éxito de la cirugía.
Dependiendo del tiempo de evolución
de la parálisis se va indicar el tratamiento de reanimación facial, pues al
estar denervado el músculo por mucho tiempo va a sufrir una atrofia crónica e
irreversible. Nuestros datos, demuestran como hay mas posibilidades de obtener
un buen resultado en los pacientes del Grupo I, quienes fueron tratados en los
primeros tres meses después de instaurada la lesión del nervio facial.
En
el Grupo II de pacientes lo que se pretende hacer, es reanimar la sonrisa del
paciente con un solo músculo reinervado a través de un injerto cruzado de
nervio facial. El resultado tiene
que distar de lo ideal, pues en el modiolo confluyen 10 músculos diferentes con
vectores diferentes y los estamos reemplazando por un solo músculo con un solo
vector. En dicho grupo tuvimos un porcentaje de mejoría del 73%, lo cual es
aceptable si tienen en cuenta las apreciaciones anteriores.
El
tiempo de evolución de la parálisis es un factor pronostico al determinar en
que grupo va a quedar el paciente, sin embardo una vez el paciente se ha ubicado
en el grupo no influye en el resultado final. La edad pareció ser un factor
importante en los pacientes incluidos en el Grupo II (Grafico 2). El 80% de los
pacientes menores de 20 años tuvieron un resultado
bueno. Mientras que solo el 50% de los pacientes mayores de 40 años tuvieron un
buen resultado. La muestra estadística es pequeña, pero nos da una idea muy
aproximada de a evolución de dicho manejo quirúrgico.
Hay
varias propuestas para evaluar el resultado final de la terapia de la parálisis
del nervio facial, con diferente grado de complejidad (2,17).
Sin embargo lo ideal es el video de la función de la cara tanto voluntaria como
involuntaria. En las publicaciones convencionales es imposible recurrir al
video, por eso nosotros proponemos la utilización del video digital y del
Internet para que el que el estudioso de temas dinámicos como la parálisis
facial, pueda tener un criterio
mucho mejor.
El
tratamiento quirúrgico de la sonrisa paralizada es un procedimiento que ofrece
buenas alternativas de recuperación si se tiene en cuenta la magnitud del
defecto y los resultados obtenidos con otras técnicas. El paciente debe saber
cuales son las posibilidades de mejoría antes de tomar la decisión de
someterse a la cirugía o no, el presente trabajo nos proporciona los datos que
podemos dar al paciente.
Vale
la pena comentar aquí, que cada día estamos mas convencidos de la conveniencia
de adherirse al protocolo descrito. Los cuatro pacientes que no se incluyeron
dentro del estudio (pues no enmarcaban en el protocolo) tuvieron resultados
malos y regulares, que vale la pena comentar.
Contrario
a las afirmaciones de la Dra. Terzis y de algunos reportes en la literatura (18),
los resultados con las
anastomosis terminolaterales han sido malas en nuestras manos. En los dos
pacientes en que usamos esa técnica, el resultado final fue malo al no mejorar
en nada el paciente.
El
colgajo de recto abdominal lo utilizamos en dos oportunidades. En un paciente se
utilizo buscando evitar un tiempo quirúrgico (19), pero la longitud del nervio del músculo recto abdominal no obligo a
utilizar fibras muy distales que iban a la comisura (posiblemente al orbicular
de los labios), de manera que finalmente obtuvimos disquinecias pues el músculo
es activado para sonrisa cuando el paciente aprieta los labios, silva o besa. En
el otro paciente la anastomosis la realizamos con nervio facial intratemporal
ipsilateral, y el paciente desarrollo una contracción exagerada y deformante
del músculo.
La reanimación microquirúrgica de la parálisis
facial es un procedimiento exigente, con muchas causas de error. Mi impresión
es que en los pacientes en que utilicé fibras nerviosas distales débiles como
donantes de axones para el ICNF, los resultados fueron malos. Cuando uno de los
objetivos claros del primer tiempo era denervar un poco el lado sano, se
utilizaban ramas principales del facial sano,
el resultado fue una muy buena función del músculo transplantado con
una disminución mínima de la función en el lado sano.
REFERENCIAS
